Recusar clientes autistas, limitar quantidade de consultas e sessões de terapia pode levar a advertência e multa para os planos de saúde
A Agência Nacional de Saúde Suplementar acabou com o limite de consultas e de sessões de terapias e tornou obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicada pelo médico para o tratamento do autismo e de outros transtornos globais de desenvolvimento. Também não cabe mais ao plano de saúde dizer qual vai ser o tipo de terapia a ser adotada, mas sim ao profissional que indica o tratamento ou a terapia, como alerta a Dra. Katlen Delgado Avilar, advogada do consumidor especialista em Direito da Saúde, no escritório Venâncio & Delgado.
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) já tem adotado o entendimento de que não cabe a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) ou ao plano de saúde dizer qual vai ser o melhor tratamento. “Então, se o médico disser que são doze sessões que a criança necessita, então o plano tem que custear as doze sessões, porque, do contrário, você vai ferir o direito de acesso à saúde”, reforça a especialista, Dra. Delgado.
No entanto, na prática, mães atípicas (termo usado para mães de filhos com alguma síndrome ou deficiência) enfrentam dificuldades, inclusive, para conseguir fazer o plano de saúde. Foi o caso de Vânia Oliveira, que é Designer de Interiores, mas hoje se dedica a cuidar da filha autista, de oito anos de idade. A criança foi diagnosticada com o TEA – Transtorno do Espectro Autista – aos quatro anos e recentemente não conseguiu contratar um plano de saúde para a filha.
“Chegou para mim o contrato provisório, com número de adesão e tudo mais, E umas duas semanas depois eles me mandaram uma pesquisa, como se fosse uma pesquisa de satisfação, para informar alguns dados e eu informei. Nessa pesquisa eu inclui que ela tinha o TEA e dois dias depois chegou uma mensagem no meu celular dizendo que minha proposta foi cancelada, o plano foi cancelado”, relata Vania Oliveira.
Essa é uma conduta considerada abusiva por parte dos planos de saúde. “Viola o direito dos autistas, o direito à saúde, a própria lei que regulamenta os planos de saúde. Nesse caso, essa senhora tem duas possibilidades: juntar essa documentação que ela tem da negativa, o motivo da negativa, porque o plano de saúde é obrigado a fornecer o motivo da recusa e judicializar, pedindo danos morais pelo ocorrido e se for interesse dela, continuar pelo plano”, orienta a Dra. Delgado.
A Resolução Normativa 124 aplica penalidades aos planos de saúde que vão de advertência a multa a partir de vinte e cinco mil reais aos planos de saúde cometem infrações, como atendimento discriminatório.
Realizar o diagnóstico de um autista pode levar até um ano pelo plano de saúde porque é conduzido por uma equipe multidisciplinar, composta por profissionais especializados em saúde mental e desenvolvimento infantil, e alguns desses profissionais não estão inclusos no Rol do plano. “O que a mãe precisa saber: que ela pode conseguir o reembolso dessas consultas com os especialistas. Muitos contratos de planos de saúde já preveem a possibilidade de um reembolso, e, muitas vezes, não tendo o profissional naquele plano de saúde, a mãe pode conseguir o reembolso parcial ou integral, a depender do plano contratado.”, explica a especialista em Direito da Saúde.
O pedido de reembolso pode ser feito pela própria mãe, junto ao plano de saúde. Em caso de recusa, cabe ação judicial.
O que fazer quando há negativa do plano de saúde
Quando há uma negativa do plano de saúde é preciso primeiramente verificar qual foi o motivo. Em seguida, deve-se entrar com um requerimento na ANS e fazer uma denúncia contra esse plano. Se não houver resposta, um advogado especialista pode ser consultado para buscar um caminho judicial para a autorização do procedimento ou tratamento.
“É importante sempre verificar o caso de cada paciente, o tipo de plano de saúde, o que foi que aconteceu, e o motivo da justificativa”, ressalta a Dra. Delgado.
Como fazer uma denúncia
Existem duas formas de denunciar abusos por parte dos planos de saúde. Uma, é registrando um reclamação junto a ANS pela da internet (reclamação). A ANS vai investigar e se a denúncia for comprovada, o plano de saúde em questão sofrerá sanção, que pode ser uma advertência, ou uma multa.
Outra forma de denunciar é via Instituto de Defesa do Consumidor – Procon Amazonas. No início deste ano, o Procon-AM fez uma operação e multou em R$ 2,9 milhões de reais uma empresa local por conduta lesiva à dignidade humana com relação ao tratamento de crianças diagnosticadas com Transtorno do Espectro Autista.
Sobre o Rol da ANS
O Rol da ANS é uma lista que vai definir todos os procedimentos e tratamentos que devem ser obrigatoriamente oferecidos pelos planos de saúde, é uma lista exemplificativa, não limita o direito do beneficiário de ter acesso a outros procedimentos que não estão previstos nesse Rol. Ele é constantemente atualizado, mas ainda assim ele não consegue acompanhar a evolução da medicina.
“Nessa linha de entendimento, os tribunais já têm reconhecido a possibilidade de ampliação da cobertura do Rol da ANS, especialmente quando falamos em condições específicas, como o autismo”, esclarece a Dra. Delgado.
Contato:
Andrea Vale Assessoria & Comunicação
92 99250-1118 98124-0490